寄付申請入力フォーム

こちらのフォームは、弊組織が展開しております「RisuPu」に対するご寄付の申請フォームです。
ご入力いただく情報は、「RisuPu」の提供サービスで一致している必要はありませんが、
お取引に関わるため、お名前は筆名ではない共通の事項、及び正確な情報をご入力ください。
なお、RisuPu会員以外の方もお取引に関わるためお名前は筆名ではない法律上のお名前をお願いいたします。
ご寄付いただいた方には、お支払いが確認でき次第ご寄付のお礼状を電子メールにて送付いたします。

お名前*

メールアドレス*

電話番号*

決済方法
—以下から選択してください—クレジットカード（デビット／プリペイド可）決済（Mastercard／Visa：１回のみ）

寄付される金額を選択してください（単位：円）
—以下から選択してください—50010001500200025003000350040004500500055006000650070007500800085009000950010000

※金額についてご希望がある方は、お気軽にお問合せまでお願いいたします。

備考

ご入力いただいた情報は、プライバシーポリシーに基づき適切に取り扱います。なお、決済のため決済代行会社（テレコムクレジット株式会社）へいただいた情報を提供させていただきます。
私は本寄付について、寄付に関する規約に同意いたします。